CONOCIENDO LA MASA ÓSEA PARA PREVENIR LA OSTEOPOROSIS
Se define la "masa
ósea" como la cantidad de hueso que posee una persona determinada en un
momento específico de su vida, y "pico de masa ósea" la cantidad máxima
de masa ósea que adquiere un individuo en su vida. Para llegar a este pico o
capital óseo, cada individuo está sometido a una serie de factores que pueden
actuar de una forma negativa, minimizando la masa ósea, como de una positiva,
aumentando la misma. Entre estos factores que influyen sobre la adquisición del
pico de masa ósea están los factores
somáticos o inherentes al propio individuo (peso, masa grasa, muscular, etc.).
En relación con la pérdida de masa ósea están todos los factores endógenos relacionados con la edad, entre los que se
hallan la disminución de la función osteoblástica, la reducción paulatina de la
absorción intestinal de calcio y otra serie de anormalidades todas las cuales
producirán una pérdida ósea lenta que ocurre a partir de la edad adulta y
persiste a lo largo de la vida; también las pérdidas óseas motivadas por cambios fisiológicos, alcanzando su
punto álgido con ocasión de la aparición de la menopausia en la mujer, teniendo
también intervención en el hombre en las situaciones de hipogonadismo; y
finalmente una serie de factores que de
forma esporádica o continua inciden en la población.
PICO DE MASA OSEA.
Como dijimos, se conoce como "pico de
masa ósea o capital óseo" la máxima cantidad de hueso que alcanza cada
sujeto en su desarrollo. En la actualidad está adquiriendo gran importancia, al
haberse dejado de considerar a la osteoporosis como la consecuencia exclusiva
de la pérdida excesiva de hueso de un esqueleto, pudiendo ser también muy
importante, la no adquisición de un adecuado capital óseo, una de las causas de
esta enfermedad, lo que llevó a indicar que, para prevenir la osteoporosis, hay
que hacer profilaxis de la pediatría a la geriatría.
En función de cuatro tipos de
factores condicionantes se alcanzará o no un adecuado pico de masa ósea:
1)factores étnicos y genéticos, 2)factores endocrinos; 3)factores
nutricionales; y 4)factores mecánicos.
1.-FACTORES ETNICOS
Y GENETICOS
Ya en la antigüedad, Herodoto, tras los resultados
de una batalla entre dos pueblos, como eran los persas y los egipcios, observa
que había diferencias tanto en el tamaño como en la forma de los huesos de
ambos contendientes.
Pero es desde el final de los
años 50 cuando es conocido que los sujetos de raza negra tienen más masa ósea
que los de raza blanca. Además comparando la incidencia de fracturas de cadera
entre mujeres blancas, mejicanas y negras, es superior en las de raza blanca
que en las mejicanas y en éstas mayor que en las de raza, lo que justifica una
masa ósea dependiente de factores raciales. Estudios más recientes, mediante
técnicas más sofisticadas (histomorfometría), han confirmado que en sujetos de
raza negra, la tasa de mineralización, la formación ósea y el tiempo que ésta
dura son menores que en blancos, lo cual es interpretado como un nivel inferior
de remodelamiento óseo en las personas de raza.
Independientemente de estos
hechos, estudios realizados en dos tipos de ratas muestran variaciones en la
masa ósea que sólo se pueden explicar por condicionamientos genéticos. También
se ha demostrado una relación entre los familiares de personas con osteoporosis
y una baja cantidad de masa ósea.
2.-FACTORES
ENDOCRINOS
Durante la fase de la vida en la que se está
desarrollando el capital óseo juegan un importante papel aquellas hormonas que
regulan la formación ósea (TABLA I).
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Tabla I FACTORES QUE PUEDEN REGULAR
EL CRECIMIENTO
OSEO -Hormonas
Calciotropas: Hormona
paratiroidea 1,25
dihidroxivitamina D Calcitonina -Hormonas
Sistémicas: H.
de crecimiento Glucocorticoides Insulina Tiroxina H.
sexuales -Factores
de Crecimiento -Factores
Locales
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Las Hormonas
Calciotropas (PTH y Vit-D) no parecen tener un efecto positivo directo
sobre la formación ósea, aunque si lo hagan indirectamente.
La Paratohormona (PTH) despliega múltiples efectos sobre la conducta
de la célula ósea. De forma aguda, estimula la resorción ósea e inhibe la
formación ósea. La PTH también puede aumentar la formación de hueso, actuando
de forma indirecta como consecuencia de una mejor remodelación, y también como
parte de un efecto estimulante directo sobre los osteoblastos.
La vitamina D, a través de su
metabolito biológicamente activo, 1alfa,25-(OH)2D3,
ejerce profundos efectos estructurales y funcionales sobre el esqueleto. Dicho
metabolito puede ser considerado como un mediador de la mineralización osteoide
y de la resorción ósea, sus dos efectos esqueléticos más profundamente
analizados. Todos están de acuerdo en que una mayor resorción ósea representa
una acción directa del metabolito sobre el hueso.
La principal acción esquelética
de la Calcitonina consiste en
inhibir la resorción ósea mediada por el osteoclasto. Recientes trabajos
demuestran un efecto estimulante directo de la calcitonina sobre los
osteoblastos, lo que justifica un importante efecto de la misma sobre la
estimulación ósea.
En cuanto a las Hormonas Sistémicas, los Glucocorticoides inhiben el crecimiento
óseo. La acción directa de los corticoides sobre la actividad osteoblástica o
célula osteoformadora, se confirma al observar que disminuye la osteocalcina
circulante, proteína ósea no colágena sintetizada por dichas células.
Las Hormonas Tiroideas son esenciales para el crecimiento, además son
necesarias para la secreción de somatomedinas por el hígado y ambas tienen
efecto sinérgico estimulando el cartílago de crecimiento.
La Hormona de Crecimiento actuando directamente sobre las células
óseas e indirectamente a través de las somatomedinas produce graduales
respuestas de crecimiento en el esqueleto. Las somatomedinas son importantes
estimuladoras del crecimiento del cartílago y del hueso. El IGF-I (insulin-like growth
factor I), idéntico a la somatomedina C, estimula la
síntesis del DNA, colágeno, y proteínas no colágenas en huesos cultivados.
También las Hormonas sexuales son reguladores del crecimiento esquelético. Los
andrógenos son más importantes en el "estirón puberal"
que es cuando se produce el gran aumento de masa ósea. Los estrógenos parecen
estimular la formación del hueso, de ahí el hallazgo de receptores para ellos
en los osteoblastos, y disminuir la resorción. Un hecho muy importante en el
estirón puberal es el aumento de la tasa estrogénica en la mujer que se acompaña de una reducción de
la fosfatasa ácida tartrato resistente (marcador
directo de la resorción ósea), de esta forma, por disminución de la resorción y
aumento de la formación, se justifica su importancia en la regulación de la
masa ósea.
Finalmente, hay otros agentes
adicionales, como son los distintos Factores
de Crecimiento y algunos Factores
Locales, en parte sintetizados por los propios osteoblastos y que ejercerán
una acción directa local sobre el remodelamiento óseo.
3.-FACTORES
NUTRICIONALES
Las necesidades de una buena nutrición, para
conseguir un buen pico de masa ósea, son evidentes si consideramos que ya
durante nuestra gestación existen unos requerimientos especiales de calcio. Lo mismo es válido para la
lactancia pues una vez nacido el niño debe ingerir una cantidad de calcio
adecuada, que puede ser normalmente efectiva si la lactancia es materna y la
madre ingiere los suplementos adecuados.
En la infancia y adolescencia se
elevan los requerimientos de calcio, y la necesidad de incrementar su ingesta
en los períodos de crecimiento fue una de las principales conclusiones que
llevó a efecto la Conferencia Report sobre
osteoporosis (1987), señalando la importancia del mismo para adquirir un buen
capital de masa ósea. Lo mismo indican otros expertos que llegan a decir que una alta ingesta de
calcio desarrolla hábitos que inhiben, posteriormente, la pérdida de masa ósea postmenopaúsica. De esta forma, facilitando una adecuada
ganancia de masa ósea en la infancia y juventud, con un razonado aporte de
calcio, se está haciendo prevención de la osteoporosis. Se necesita una buena
educación sanitaria orientada hacia los niños y jóvenes, pues éstos están
sustituyendo la leche por bebidas de cola e incluso bebidas alcohólicas que,
tomadas antes de los 20 años son causa de disminuida masa ósea.
Por otra parte, se ha
considerado el efecto negativo que ejerce, sobre el desarrollo de la masa ósea,
el consumo excesivo de fósforo y el efecto acidificante de la dieta rica en
carne, que en los esquimales explicaría su baja masa ósea.
4.-FACTORES
MECANICOS
El ejercicio es el principal estímulo
mecánico que favorece el crecimiento esquelético en humanos. No sólo la masa
ósea, sino también la forma externa del hueso depende
de las diversas fuerzas que actúan sobre él.
En estudios hechos en
deportistas, con jugadores de tenis y en jugadores de béisbol entre 8 y 19
años, observan que hay más masa ósea en su brazo dominante que en el contralateral; esto justifica una influencia del ejercicio
según se movilice una extremidad determinada.
La cuantificación de masa ósea
en atletas ha dado como resultado el hallazgo del aumento de la misma, excepto
en aquellas mujeres en las que se desarrolla una amenorrea por reducción de la
función gonadal, que muestran una disminución en hueso trabecular.
Esta influencia del ejercicio
sobre la consecución del pico de masa ósea, adquiere relevante importancia en
nuestros días, en que los niños, al volver de la escuela, no se dedican a salir
a jugar y con ello hacer ejercicio, sino que pierden la mayor parte de su
tiempo sentados viendo la televisión o jugando con los ordenadores, reduciendo
en gran medida el estímulo mecánico.
FACTORES
RELACIONADOS CON LA EDAD.
Pocos años después de haberse alcanzado el
máximo de masa ósea adulta, se inicia la pérdida de hueso en relación con la
edad, un fenómeno universal de la biología humana, que se produce
independientemente del sexo, raza, ocupación, actividad física habitual,
hábitos dietéticos, desarrollo económico, localización geográfica o época
histórica.
La disminución del hueso con la
edad es el reflejo de la acumulación de varios procesos: 1)Alteraciones de las
funciones celulares en el hueso; 2)Reducción de la absorción de calcio por el
intestino; y 3)Modificaciones de otros factores hormonales referidos a la edad.
1.-ALTERACIONES DE
LAS FUNCIONES CELULARES EN EL HUESO
La pérdida ósea relacionada con la edad,
corresponde a la denominada pérdida de hueso
"osteoblasto-dependiente", consecuencia de la replección
incompleta por osteoblastos de cavidades de resorción de dimensiones normales o
aumentadas, determinando un simple adelgazamiento de los elementos
estructurales residuales, tanto en el hueso trabecular
como en el cortical, ocasionando una reducción neta de masa ósea y
consecuentemente una disminución de la misma. Se trata de una situación
distinta a la menopausia cuya pérdida ósea es "osteoclasto-dependiente", con un aumento de la resorción
por estimulación de los osteoclastos.
Además, también existe
probablemente un descenso relacionado con la edad de la cantidad total de
matriz ósea que un osteoblasto es capaz de sintetizar, disminución que es
análoga a la declinación relacionada con la edad en la función de otras células
sintetizadoras de colágeno, tales como los fibroblastos cutáneos.
2.-REDUCCION DE LA
ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO
Con la edad disminuye la absorción intestinal
de calcio y un poco más acusadamente en la mujer, llegando incluso a valores
mínimos a partir de los 70 años.
Parece ser que los niveles en
plasma de 1,25(OH)2D3 disminuyen un 40% a partir de los
65 años de edad.
Otras posibles causas de la
disminuida absorción de calcio, podrían ser la menor exposición a la luz solar
en los ancianos con respecto a los jóvenes
que puede llevar a una menor síntesis cutánea de vitamina D en la
senectud. Y finalmente, se considera también, aunque en menor grado, la mayor frecuencia
del déficit de lactasa que aparece en individuos en la tercera edad lo que
conlleva a una malabsorción del calcio lácteo.
3.-MODIFICACIONES
HORMONALES REFERIDAS A LA EDAD
La PTH
inmunorreactiva (PTHi) en
suero aumenta con la edad. La PTH podría jugar un papel importante en la
pérdida de hueso edad-dependiente. En este sentido, el hiperparatiroidismo
primario, cuya incidencia es mayor en adultos seniles y más preferentemente en
las mujeres, se asocia con una reducción de la masa ósea alrededor del 10%
respecto a individuos normales de edad similar, y esta pérdida de hueso es
invertida, en parte por la extirpación quirúrgica del adenoma.
Otra hormona que con gran
probabilidad está involucrada en el desarrollo de la pérdida ósea relacionada
con la edad, es la calcitonina. De
hecho los niveles de calcitonina disminuyen con la edad, y las mujeres, más
predispuestas a la osteoporosis, tienen menores niveles de calcitonina que los
hombres; por otro lado, los individuos de raza negra, con más masa ósea, tienen
niveles séricos más altos de la hormona, que los blancos.
PERDIDAS OSEAS POR
CAMBIOS FISIOLOGICOS.
La ovariectomía,
la menopausia y otros estados hipoestrogénicos están
asociados con pérdida de hueso, siendo mayor en aquellas mujeres que habían conseguido
un mayor pico de masa ósea, la cual puede ser prevenida por terapeútica
sustitutiva con estrógenos. Esta pérdida de hueso parece ser atribuible
enteramente a una resorción ósea aumentada..
Por tanto la pérdida de hueso
después de la menopausia podría ser considerada como la agregación de dos
procesos distintos: por un lado hay un proceso continuo de pérdida ósea
relacionada con la edad, como también ocurre en los hombres; por otro lado,
sobre el anterior se superpone un episodio, inmediatamente después de la
menopausia, de incrementada resorción. La pérdida de hueso es más rápida
inmediatamente después de la menopausia, ocurriendo los mayores cambios en los
cinco primeros años y sufre una deceleración exponencial en los años siguientes
para acercarse a la tasa de pérdida existente en los hombres.
Finalmente, hemos de poner de
manifiesto, la actual importancia que se da a la menopausia en la incidencia de
las fracturas osteoporóticas, llevando a algunos
expertos a decir, que el retraso de la pérdida ósea postmenopaúsica
en 5 años, reduciría la incidencia de dichas fracturas en un 50%, y si se hace
en 7 años, la disminución sería del 75%.
FACTORES DE
INTERVENCION ESPORADICA O CONTINUADA.
Se trata de una serie de factores que, de
forma esporádica o continuada, pueden actuar sobre un individuo y de alguna
manera reducirían su masa ósea.
1.-ENFERMEDADES MEDICAS
El término "Osteoporosis
secundaria" se ha utilizado tradicionalmente para designar la presencia de
cuadros médicos que podrían ser responsables de pérdida de hueso. Son patologías
relativamente frecuentes la ovariectomía precoz (en
mujeres), hipogonadismo (en varones), gastrectomía subtotal, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, hiperparatiroidismo,
artritis reumatoide, hemiplejía y mieloma múltiple.
2.-EFECTO DE
ALGUNAS DROGAS
Los corticoides
son los agentes más conocidos en lo que respecta a la pérdida ósea. Al instante
después de la introducción de los corticoides como agentes terapeúticos
en una variedad de enfermedades dermatológicas y autoinmunes,
se observó que dosis suprafisiológicas provocaban
pérdida ósea. Es mayor la incidencia de fracturas en individuos que reciben
tratamiento a largo plazo con corticoides, siendo de especial relevancia los
estudios hechos en pacientes con asma y Artritis reumatoide.
En el desarrollo
de la reducción de masa ósea parecen intervenir los siguientes mecanismos:
1)inhibición de la absorción intestinal de calcio; 2)menor formación ósea por disminuida
actividad osteoblástica; 3)aumentada resorción ósea por aumento de los valores
de PTH y disminución de los niveles de calcitonina.
Otros fármacos relacionados con
la producción de osteopenia son: Los anticonvulsivantes, la heparina, los citotóxicos, el exceso
de vitamina A, y la ingesta de Litio.
En contra de los fármacos
anteriores, se encuentran las tiazidas, que por su efecto hipercalcemiante,
pues actúan aumentando la reabsorción tubular de calcio, se ha señalado que
puede tener efectos beneficiosos sobre la masa ósea, llegando algunos autores a
afirmar que retrasan la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopaúsicas
3.-NUTRICION
Ya hemos explicado como la nutrición influye
en la adquisición del pico de masa ósea, pero también es de importancia en el
mantenimiento de la misma.
Una vez cesado el desarrollo
esquelético, en el adulto, las necesidades de calcio se han propuesto en unos
1500 mgr/día. En la mujer, después de la menopausia, hay un balance negativo de
unos 50 mgr/día de calcio, de aquí que tras ella haya una mayor necesidad del
mismo, y los suplementos de este elemento retarden la pérdida de masa ósea.
También con la edad disminuye la absorción intestinal de calcio, lo que
justifica unos mayores requerimientos, paralelamente al declinar de la vida.
Pero no sólo la ingesta de
calcio va a influir en la masa ósea, así algunos autores ponen de manifiesto la
posible influencia negativa de otros factores nutricionales como son la ingesta
proteíca, fósforo, zinc y folato.
4.-ACTIVIDAD FISICA
Desde hace tiempo se sabe que la
inmovilización ocasiona pérdida de hueso y que el ejercicio induce ganancia de
masa ósea y previene la pérdida de hueso postmenopaúsica,
lo cual es importante en la prevención de la osteoporosis.
5.-HABITO CORPORAL
El hábito corporal delgado se ha considerado
un factor de riesgo para la aparición de osteoporosis. Así las mujeres obesas
padecen con menos frecuencia de osteoporosis, lo que se ha achacado a la
existencia de mayores niveles de estrógenos dada la conversión periférica de
éstos en los tejidos grasos.
6.-ESTILO DE VIDA
En cuanto a la forma de vida ya hemos
analizado algunos factores como la actividad física, el tipo de nutrición,
etc., pero hay otros elementos que merecen mención como son el consumo de
alcohol, y la ingesta de café.
Sobre el alcohol es de gran
importancia resaltar el hallazgo la existencia de osteoporosis en el 47% de los
bebedores crónicos.
Finalmente el café, a través de
una mayor eliminación de calcio por la orina, también favorece el desarrollo de
pérdida de hueso. Además por encima de una ingesta de 90 mgr/día de cafeína,
más de 3 tazitas de café, hay ya un acusado efecto natriurético que se acompaña
de uno calciúrico.
Todos estos factores, que
durante la vida de un individuo pueden actuar sobre su masa ósea, han hecho que
desde mucho tiempo atrás, los grandes estudiosos del hueso hayan tratado de
encontrar el método idóneo para determinar cual es el estado en que se
encuentra el esqueleto; para ello, en los últimos años se han dedicado grandes
esfuerzos al desarrollo de técnicas que nos pudieran decir, con la mayor
exactitud posible, en cada persona, cual es su situación ósea. Las más
utilizadas en la actualidad se enfocan a la determinación cuantitativa, por
medios no invasivos, de la masa ósea, evitando de este modo el componente
cruento de evaluación. Entre estas últimas se encuentra la DENSITOMETRÍA ÓSEA.
Dr. Revilla
Amores
Especialista
en Medicina Interna
Director
Médico