CONOCIENDO LA MASA ÓSEA PARA PREVENIR LA OSTEOPOROSIS

 

 

                Se define la "masa ósea" como la cantidad de hueso que posee una persona determinada en un momento específico de su vida, y "pico de masa ósea" la cantidad máxima de masa ósea que adquiere un individuo en su vida. Para llegar a este pico o capital óseo, cada individuo está sometido a una serie de factores que pueden actuar de una forma negativa, minimizando la masa ósea, como de una positiva, aumentando la misma. Entre estos factores que influyen sobre la adquisición del pico de masa ósea están los factores somáticos o inherentes al propio individuo (peso, masa grasa, muscular, etc.). En relación con la pérdida de masa ósea están todos los factores endógenos relacionados con la edad, entre los que se hallan la disminución de la función osteoblástica, la reducción paulatina de la absorción intestinal de calcio y otra serie de anormalidades todas las cuales producirán una pérdida ósea lenta que ocurre a partir de la edad adulta y persiste a lo largo de la vida; también las pérdidas óseas motivadas por cambios fisiológicos, alcanzando su punto álgido con ocasión de la aparición de la menopausia en la mujer, teniendo también intervención en el hombre en las situaciones de hipogonadismo; y finalmente una serie de factores que de forma esporádica o continua inciden en la población.

 

PICO DE MASA OSEA.

            Como dijimos, se conoce como "pico de masa ósea o capital óseo" la máxima cantidad de hueso que alcanza cada sujeto en su desarrollo. En la actualidad está adquiriendo gran importancia, al haberse dejado de considerar a la osteoporosis como la consecuencia exclusiva de la pérdida excesiva de hueso de un esqueleto, pudiendo ser también muy importante, la no adquisición de un adecuado capital óseo, una de las causas de esta enfermedad, lo que llevó a indicar que, para prevenir la osteoporosis, hay que hacer profilaxis de la pediatría a la geriatría.

 

                En función de cuatro tipos de factores condicionantes se alcanzará o no un adecuado pico de masa ósea: 1)factores étnicos y genéticos, 2)factores endocrinos; 3)factores nutricionales; y 4)factores mecánicos.

 

1.-FACTORES ETNICOS Y GENETICOS

            Ya en la antigüedad, Herodoto, tras los resultados de una batalla entre dos pueblos, como eran los persas y los egipcios, observa que había diferencias tanto en el tamaño como en la forma de los huesos de ambos contendientes.

                Pero es desde el final de los años 50 cuando es conocido que los sujetos de raza negra tienen más masa ósea que los de raza blanca. Además comparando la incidencia de fracturas de cadera entre mujeres blancas, mejicanas y negras, es superior en las de raza blanca que en las mejicanas y en éstas mayor que en las de raza, lo que justifica una masa ósea dependiente de factores raciales. Estudios más recientes, mediante técnicas más sofisticadas (histomorfometría), han confirmado que en sujetos de raza negra, la tasa de mineralización, la formación ósea y el tiempo que ésta dura son menores que en blancos, lo cual es interpretado como un nivel inferior de remodelamiento óseo en las personas de raza.

 

                Independientemente de estos hechos, estudios realizados en dos tipos de ratas muestran variaciones en la masa ósea que sólo se pueden explicar por condicionamientos genéticos. También se ha demostrado una relación entre los familiares de personas con osteoporosis y una baja cantidad de masa ósea.

 

2.-FACTORES ENDOCRINOS

            Durante la fase de la vida en la que se está desarrollando el capital óseo juegan un importante papel aquellas hormonas que regulan la formación ósea (TABLA I).

 

 

 

 

Tabla I

                   FACTORES QUE PUEDEN REGULAR EL

                                    CRECIMIENTO OSEO

 

-Hormonas Calciotropas:

 

                Hormona paratiroidea

                1,25 dihidroxivitamina D

                Calcitonina

 

-Hormonas Sistémicas:

 

                H. de crecimiento

                Glucocorticoides

                Insulina

                Tiroxina

                H. sexuales

 

-Factores de Crecimiento

 

-Factores Locales

1

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            Las Hormonas Calciotropas (PTH y Vit-D) no parecen tener un efecto positivo directo sobre la formación ósea, aunque si lo hagan indirectamente.

                La Paratohormona (PTH) despliega múltiples efectos sobre la conducta de la célula ósea. De forma aguda, estimula la resorción ósea e inhibe la formación ósea. La PTH también puede aumentar la formación de hueso, actuando de forma indirecta como consecuencia de una mejor remodelación, y también como parte de un efecto estimulante directo sobre los osteoblastos.

                La vitamina D, a través de su metabolito biológicamente activo, 1alfa,25-(OH)2D3, ejerce profundos efectos estructurales y funcionales sobre el esqueleto. Dicho metabolito puede ser considerado como un mediador de la mineralización osteoide y de la resorción ósea, sus dos efectos esqueléticos más profundamente analizados. Todos están de acuerdo en que una mayor resorción ósea representa una acción directa del metabolito sobre el hueso.

 

                La principal acción esquelética de la Calcitonina consiste en inhibir la resorción ósea mediada por el osteoclasto. Recientes trabajos demuestran un efecto estimulante directo de la calcitonina sobre los osteoblastos, lo que justifica un importante efecto de la misma sobre la estimulación ósea.

 

                En cuanto a las Hormonas Sistémicas, los Glucocorticoides inhiben el crecimiento óseo. La acción directa de los corticoides sobre la actividad osteoblástica o célula osteoformadora, se confirma al observar que disminuye la osteocalcina circulante, proteína ósea no colágena sintetizada por dichas células.

                Las Hormonas Tiroideas son esenciales para el crecimiento, además son necesarias para la secreción de somatomedinas por el hígado y ambas tienen efecto sinérgico estimulando el cartílago de crecimiento.

                La Hormona de Crecimiento actuando directamente sobre las células óseas e indirectamente a través de las somatomedinas produce graduales respuestas de crecimiento en el esqueleto. Las somatomedinas son importantes estimuladoras del crecimiento del cartílago y del hueso. El IGF-I (insulin-like growth factor I), idéntico a la somatomedina C, estimula la síntesis del DNA, colágeno, y proteínas no colágenas en huesos cultivados.

                También las Hormonas sexuales son reguladores del crecimiento esquelético. Los andrógenos son más importantes en el "estirón puberal" que es cuando se produce el gran aumento de masa ósea. Los estrógenos parecen estimular la formación del hueso, de ahí el hallazgo de receptores para ellos en los osteoblastos, y disminuir la resorción. Un hecho muy importante en el estirón puberal es el aumento de la tasa estrogénica en la mujer que se acompaña de una reducción de la fosfatasa ácida tartrato resistente (marcador directo de la resorción ósea), de esta forma, por disminución de la resorción y aumento de la formación, se justifica su importancia en la regulación de la masa ósea.

 

                Finalmente, hay otros agentes adicionales, como son los distintos Factores de Crecimiento y algunos Factores Locales, en parte sintetizados por los propios osteoblastos y que ejercerán una acción directa local sobre el remodelamiento óseo.

 

 

3.-FACTORES NUTRICIONALES

            Las necesidades de una buena nutrición, para conseguir un buen pico de masa ósea, son evidentes si consideramos que ya durante nuestra gestación existen unos requerimientos especiales de calcio. Lo mismo es válido para la lactancia pues una vez nacido el niño debe ingerir una cantidad de calcio adecuada, que puede ser normalmente efectiva si la lactancia es materna y la madre ingiere los suplementos adecuados.

                En la infancia y adolescencia se elevan los requerimientos de calcio, y la necesidad de incrementar su ingesta en los períodos de crecimiento fue una de las principales conclusiones que llevó a efecto la Conferencia Report sobre osteoporosis (1987), señalando la importancia del mismo para adquirir un buen capital de masa ósea. Lo mismo indican otros expertos  que llegan a decir que una alta ingesta de calcio desarrolla hábitos que inhiben, posteriormente, la pérdida de masa ósea postmenopaúsica. De esta forma, facilitando una adecuada ganancia de masa ósea en la infancia y juventud, con un razonado aporte de calcio, se está haciendo prevención de la osteoporosis. Se necesita una buena educación sanitaria orientada hacia los niños y jóvenes, pues éstos están sustituyendo la leche por bebidas de cola e incluso bebidas alcohólicas que, tomadas antes de los 20 años son causa de disminuida masa ósea.

 

                Por otra parte, se ha considerado el efecto negativo que ejerce, sobre el desarrollo de la masa ósea, el consumo excesivo de fósforo y el efecto acidificante de la dieta rica en carne, que en los esquimales explicaría su baja masa ósea.

 

4.-FACTORES MECANICOS

            El ejercicio es el principal estímulo mecánico que favorece el crecimiento esquelético en humanos. No sólo la masa ósea, sino también la forma externa del hueso depende de las diversas fuerzas que actúan sobre él.

                En estudios hechos en deportistas, con jugadores de tenis y en jugadores de béisbol entre 8 y 19 años, observan que hay más masa ósea en su brazo dominante que en el contralateral; esto justifica una influencia del ejercicio según se movilice una extremidad determinada.

                La cuantificación de masa ósea en atletas ha dado como resultado el hallazgo del aumento de la misma, excepto en aquellas mujeres en las que se desarrolla una amenorrea por reducción de la función gonadal, que muestran una disminución en hueso trabecular.

 

                Esta influencia del ejercicio sobre la consecución del pico de masa ósea, adquiere relevante importancia en nuestros días, en que los niños, al volver de la escuela, no se dedican a salir a jugar y con ello hacer ejercicio, sino que pierden la mayor parte de su tiempo sentados viendo la televisión o jugando con los ordenadores, reduciendo en gran medida el estímulo mecánico.

 

FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD.

            Pocos años después de haberse alcanzado el máximo de masa ósea adulta, se inicia la pérdida de hueso en relación con la edad, un fenómeno universal de la biología humana, que se produce independientemente del sexo, raza, ocupación, actividad física habitual, hábitos dietéticos, desarrollo económico, localización geográfica o época histórica.

 

                La disminución del hueso con la edad es el reflejo de la acumulación de varios procesos: 1)Alteraciones de las funciones celulares en el hueso; 2)Reducción de la absorción de calcio por el intestino; y 3)Modificaciones de otros factores hormonales referidos a la edad.

 

 

1.-ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CELULARES EN EL HUESO

            La pérdida ósea relacionada con la edad, corresponde a la denominada pérdida de hueso "osteoblasto-dependiente", consecuencia de la replección incompleta por osteoblastos de cavidades de resorción de dimensiones normales o aumentadas, determinando un simple adelgazamiento de los elementos estructurales residuales, tanto en el hueso trabecular como en el cortical, ocasionando una reducción neta de masa ósea y consecuentemente una disminución de la misma. Se trata de una situación distinta a la menopausia cuya pérdida ósea es "osteoclasto-dependiente", con un aumento de la resorción por estimulación de los osteoclastos.

                Además, también existe probablemente un descenso relacionado con la edad de la cantidad total de matriz ósea que un osteoblasto es capaz de sintetizar, disminución que es análoga a la declinación relacionada con la edad en la función de otras células sintetizadoras de colágeno, tales como los fibroblastos cutáneos.

 

2.-REDUCCION DE LA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

            Con la edad disminuye la absorción intestinal de calcio y un poco más acusadamente en la mujer, llegando incluso a valores mínimos a partir de los 70 años.

                Parece ser que los niveles en plasma de 1,25(OH)2D3 disminuyen un 40% a partir de los 65 años de edad.

                Otras posibles causas de la disminuida absorción de calcio, podrían ser la menor exposición a la luz solar en los ancianos con respecto a los jóvenes  que puede llevar a una menor síntesis cutánea de vitamina D en la senectud. Y finalmente, se considera también, aunque en menor grado, la mayor frecuencia del déficit de lactasa que aparece en individuos en la tercera edad lo que conlleva a una malabsorción del calcio lácteo.

 

3.-MODIFICACIONES HORMONALES REFERIDAS A LA EDAD

            La PTH inmunorreactiva (PTHi) en suero aumenta con la edad. La PTH podría jugar un papel importante en la pérdida de hueso edad-dependiente. En este sentido, el hiperparatiroidismo primario, cuya incidencia es mayor en adultos seniles y más preferentemente en las mujeres, se asocia con una reducción de la masa ósea alrededor del 10% respecto a individuos normales de edad similar, y esta pérdida de hueso es invertida, en parte por la extirpación quirúrgica del adenoma.

 

                Otra hormona que con gran probabilidad está involucrada en el desarrollo de la pérdida ósea relacionada con la edad, es la calcitonina. De hecho los niveles de calcitonina disminuyen con la edad, y las mujeres, más predispuestas a la osteoporosis, tienen menores niveles de calcitonina que los hombres; por otro lado, los individuos de raza negra, con más masa ósea, tienen niveles séricos más altos de la hormona, que los blancos.

 

PERDIDAS OSEAS POR CAMBIOS FISIOLOGICOS.

 

                La ovariectomía, la menopausia y otros estados hipoestrogénicos están asociados con pérdida de hueso, siendo mayor en aquellas mujeres que habían conseguido un mayor pico de masa ósea, la cual puede ser prevenida por terapeútica sustitutiva con estrógenos. Esta pérdida de hueso parece ser atribuible enteramente a una resorción ósea aumentada..

                Por tanto la pérdida de hueso después de la menopausia podría ser considerada como la agregación de dos procesos distintos: por un lado hay un proceso continuo de pérdida ósea relacionada con la edad, como también ocurre en los hombres; por otro lado, sobre el anterior se superpone un episodio, inmediatamente después de la menopausia, de incrementada resorción. La pérdida de hueso es más rápida inmediatamente después de la menopausia, ocurriendo los mayores cambios en los cinco primeros años y sufre una deceleración exponencial en los años siguientes para acercarse a la tasa de pérdida existente en los hombres.

 

                Finalmente, hemos de poner de manifiesto, la actual importancia que se da a la menopausia en la incidencia de las fracturas osteoporóticas, llevando a algunos expertos a decir, que el retraso de la pérdida ósea postmenopaúsica en 5 años, reduciría la incidencia de dichas fracturas en un 50%, y si se hace en 7 años, la disminución sería del 75%.

 

 

FACTORES DE INTERVENCION ESPORADICA O CONTINUADA.

 

            Se trata de una serie de factores que, de forma esporádica o continuada, pueden actuar sobre un individuo y de alguna manera reducirían su masa ósea.

 

1.-ENFERMEDADES MEDICAS

                        El término "Osteoporosis secundaria" se ha utilizado tradicionalmente para designar la presencia de cuadros médicos que podrían ser responsables de pérdida de hueso.                           Son patologías relativamente frecuentes la ovariectomía precoz (en mujeres), hipogonadismo (en varones), gastrectomía subtotal, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, hemiplejía y mieloma múltiple.

 

2.-EFECTO DE ALGUNAS DROGAS

            Los corticoides son los agentes más conocidos en lo que respecta a la pérdida ósea. Al instante después de la introducción de los corticoides como agentes terapeúticos en una variedad de enfermedades dermatológicas y autoinmunes, se observó que dosis suprafisiológicas provocaban pérdida ósea. Es mayor la incidencia de fracturas en individuos que reciben tratamiento a largo plazo con corticoides, siendo de especial relevancia los estudios hechos en pacientes con asma y Artritis reumatoide.

                               En el desarrollo de la reducción de masa ósea parecen intervenir los siguientes mecanismos: 1)inhibición de la absorción intestinal de calcio; 2)menor formación ósea por disminuida actividad osteoblástica; 3)aumentada resorción ósea por aumento de los valores de PTH y disminución de los niveles de calcitonina.

 

                Otros fármacos relacionados con la producción de osteopenia son: Los anticonvulsivantes, la heparina, los citotóxicos, el exceso de vitamina A, y la ingesta de Litio.

 

                En contra de los fármacos anteriores, se encuentran las tiazidas, que por su efecto hipercalcemiante, pues actúan aumentando la reabsorción tubular de calcio, se ha señalado que puede tener efectos beneficiosos sobre la masa ósea, llegando algunos autores a afirmar que retrasan la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopaúsicas

 

3.-NUTRICION

            Ya hemos explicado como la nutrición influye en la adquisición del pico de masa ósea, pero también es de importancia en el mantenimiento de la misma.

                Una vez cesado el desarrollo esquelético, en el adulto, las necesidades de calcio se han propuesto en unos 1500 mgr/día. En la mujer, después de la menopausia, hay un balance negativo de unos 50 mgr/día de calcio, de aquí que tras ella haya una mayor necesidad del mismo, y los suplementos de este elemento retarden la pérdida de masa ósea. También con la edad disminuye la absorción intestinal de calcio, lo que justifica unos mayores requerimientos, paralelamente al declinar de la vida.

                Pero no sólo la ingesta de calcio va a influir en la masa ósea, así algunos autores ponen de manifiesto la posible influencia negativa de otros factores nutricionales como son la ingesta proteíca, fósforo, zinc y folato.

 

4.-ACTIVIDAD FISICA

            Desde hace tiempo se sabe que la inmovilización ocasiona pérdida de hueso y que el ejercicio induce ganancia de masa ósea y previene la pérdida de hueso postmenopaúsica, lo cual es importante en la prevención de la osteoporosis.

 

5.-HABITO CORPORAL

            El hábito corporal delgado se ha considerado un factor de riesgo para la aparición de osteoporosis. Así las mujeres obesas padecen con menos frecuencia de osteoporosis, lo que se ha achacado a la existencia de mayores niveles de estrógenos dada la conversión periférica de éstos en los tejidos grasos.

 

6.-ESTILO DE VIDA

            En cuanto a la forma de vida ya hemos analizado algunos factores como la actividad física, el tipo de nutrición, etc., pero hay otros elementos que merecen mención como son el consumo de alcohol, y la ingesta de café.

                Sobre el alcohol es de gran importancia resaltar el hallazgo la existencia de osteoporosis en el 47% de los bebedores crónicos.               

                Finalmente el café, a través de una mayor eliminación de calcio por la orina, también favorece el desarrollo de pérdida de hueso. Además por encima de una ingesta de 90 mgr/día de cafeína, más de 3 tazitas de café, hay ya un acusado efecto natriurético que se acompaña de uno calciúrico.

 

 

 

                        Todos estos factores, que durante la vida de un individuo pueden actuar sobre su masa ósea, han hecho que desde mucho tiempo atrás, los grandes estudiosos del hueso hayan tratado de encontrar el método idóneo para determinar cual es el estado en que se encuentra el esqueleto; para ello, en los últimos años se han dedicado grandes esfuerzos al desarrollo de técnicas que nos pudieran decir, con la mayor exactitud posible, en cada persona, cual es su situación ósea. Las más utilizadas en la actualidad se enfocan a la determinación cuantitativa, por medios no invasivos, de la masa ósea, evitando de este modo el componente cruento de evaluación. Entre estas últimas se encuentra la DENSITOMETRÍA ÓSEA.

 

 

Dr. Revilla Amores

Especialista en Medicina Interna

Director Médico

 

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